本文来自微信公众号：财健道（ID：ArtofWealthandHealth），作者：海若镜，编辑：杨中旭，题图来自：视觉中国
9月14日，国家组织骨科人工关节集采中选结果公示，48家医疗器械企业参与竞标，仅有4家未中一品、空手而归；临床主流产品基本进入中选名单。
相比于8月的风声鹤唳，人工关节集采谜底揭晓后，恐慌情绪似有所消减。乐观的行业人士认为“政策也会进化”、“政策制定者在规则上，可能会考虑得更全面”。
尽管本轮人工关节集采的平均中选价，较之终端价降幅达到82%，但行业整体以“缓和”、“温和”、“理性”等关键词评价，此前超跌的骨科上市公司股价也触底反弹。
高值耗材的出厂价，往往是厂商的商业机密，难以获知准确答案。不过根据行业惯例，人工关节等高值耗材的出厂价，通常是终端价的25%-30%，也就是俗称的25扣、30扣。基于此，本轮集采的中选价，尽管对终端价“侮辱性极强”，但对生产企业出厂价“伤害性不大”。不过，可预见的是流通环节格局将会被改写。
早在今年4月，强生医疗骨科关节、神经介入产品的总代理商上海泰美就宣布：将与强生终止代理合作，“壮士断腕”舍弃了近三成的净利润。泰美的母公司新华医疗官宣理由亦是“受医用高值耗材带量采购等影响”。
若按预期，人工关节国采明年3月执行、入院；按照原来的分配机制，本可获得终端价5%—8%收益的经销商，利润将被急剧压缩，未来厂商可能会走向直销吗？通过多方采访，《财经》了解到，短期内厂商不会大规模走向直销，但具体的配送分成、跟台服务如何付费，还需在执行过程中磨合。
经销变直销，伴随服务为何报价50元
“平心而论，（关节集采）这个动作绝对是利国利民：从国家角度是减少开支；从老百姓角度，少花了钱。不过改革过程中，还是需要一些探索。”中日友好医院骨科关节外科主任王卫国教授点评道。
14日现场，在临床上颇为重要的伴随服务报价普遍较低，强生、施乐辉报出50元/套，威联德、威高等报价100元。虽然不同区域的人力成本差异显著，但该报价仍低于行情，据了解这部分服务的成本约在300-500元区间。
王卫国教授向《财经》介绍，在国际上，手术跟台服务本是一个非常阳光的职业。特别在关节置换手术中，跟台员并非简单地打包装、拆假体，而是会提供专业的技术支持。
“北京某一家大医院财务处测算过，如果医院把伴随服务承接下来，可能两千多元也难回本。” 所以看到报价，王卫国感觉有些意外，但是他认为，大的厂商出于长期发展考量，短期还是会继续提供服务。
除了跟台服务，关节置换手术涉及的配套工具常常有五六箱，备货、调货、消毒、清点、入库等，此前都是由经销商提供。目前国内医院里，通常没有专门的器械管理护士、跟台人员，组建团队、培训也需要一定时间。
此次集采规则中，伴随服务需单独报价，由医院自主决定是否采用。也有业内人士分析，之所以报低价，是因为企业希望把提供服务的主动性留在自己手中，所以越低越好。
另一位研究医保的专家表示，对医院而言，虽然耗材是零加成，但手术配套工具管理、跟台服务等工作都由经销商代劳。集采之后，这部分服务可能会大大“简化”，医院的衔接和适应格外重要。冠脉支架集采后，原本“随叫随到”的奢侈型配送、备货服务无法保证，部分支架只能以邮寄的方式送到医院门口。
降价之后，配送环节的利润压缩。除关节外，有脊柱、创伤、3D打印等多产品线的企业，会显现出更多的优势，可搭“顺风车”入院以降低费用。从医院角度，在选择约定外余量产品时，也可能更偏好配送量大、流程顺畅的大品牌。
人工关节国家集采后，业内人士预判，执行初期主要还是经销商提供服务。一来短时间内，很难招聘到大量专业的跟台人员；再者，自建团队的成本可能更高，需要逐步消化。对于这一环节，目前起搏器等领域，已有提供第三方跟台/随访服务的创业团队，未来人工关节置换也有可能走向第三方外包的模式。
此前山东省人工关节集采中，某国产大厂的一款关节产品从9万元降价至4800多元，受到行业关注。有业内人士讲述，巨幅降价后，代理商不再代理这款产品，厂商必须直供，需求量大，叠加上配送、跟台等成本，一度有断供危机，但考虑品牌影响，企业仍顶着压力供应。
本轮国采中，也有企业报出低于2000元的超低价，未来配送和伴随服务的落地，以及放量后生产供应的保证，对企业也是新的考验。
进口、国产谁质量强？谁替代谁？
本次集采之后，中国关节植入器械市场的竞争格局也面临改写。根据春立医疗9月最新发布的招股说明书，2019年中国关节植入器械市场规模约86亿元，外资企业占据的市场份额约65%，本土企业占比约35%。
在集采前，中国关节前五大公司分别为捷迈邦美、强生、爱康医疗、春立医疗及林克骨科。2020年，主营关节植入物的爱康医疗、春立医疗营收分别为10.35亿 、9.38亿元，关节植入物收入占比达80%、88%。
“从销售规模上，本土厂商不占优势，是因为出厂价低。事实上，春立和爱康的手术量比强生等进口厂商量很多。”一家骨科创新器械公司CEO讲道，“2020年，春立的手术量应该是十五六万台，像强生、捷迈可能只有八九万台。”
在以往的招标采购中，进口和国产人工关节多是分组竞价，同一材质、级别的产品线，进口关节的终端价高于本土。本轮集采只按医院意向采购量分A/B组，与进口、国产无关，为防止落标，外资品牌全部积极应战，降价后价格与国产关节价格基本相仿。所以，至少在约定集采的54万套关节范围内，国产品牌的市场份额会提升。
据《中华骨科杂志》，2019年中国人工髋、膝关节置换手术已超过90万例，且以20%的速度增长。这意味着还有约35%的余量市场，将由医院进行选择。人工关节产品的质量，会是临床考量的重要因素。
质量谁高谁低，站在不同立场，答案往往不同。但行业共识是：目前国产的人工关节假体还处于Me-too阶段，没有到Me-better。特别是从材质、锻造工艺角度，目前同档次产品线，进口假体的质量会优于国产假体。
此前由于进口人工关节价格昂贵，医保报销后，自付费用高昂，国产产品有“性价比”优势。普遍降价后，同一材质产品，强生比天津正天的全陶关节还便宜约1500元、比春立正达仅高出100元。医院完成约定采购量后的“自选阶段”，大概率会偏好进口产品，去年冠脉支架集采后就是如此。
不过，也有另外一种声音认为：就A组而言，本土厂商在成本上更有优势，基于当前中选价，可以投入更多进行销售推广和服务。未来中长期，微观层面，医院的行为到底将如何演变，目前尚无定论。
集采+按病种付费下一步将走向何方
目前，人工关节集采落地执行配套规则尚未发布，参照年初冠脉支架集采后，试点按病种付费的城市2021年医保支付标准不变，人工关节置换手术的打包支付价也可能维持，以将集采挤压出的“耗材价格水分”，让利给医院。
通过查询，目前不少城市已施行DRG模式，对不同病种的关节置换术进行一次性打包支付。在这一过程中，医院选择采用国产或进口的假体，并不会影响到最终医保报销的额度。
冠脉支架集采之后，北京市“冠脉支架植入病组”的支付标准维持在59483元。《财经》通过多方印证了解到，支架耗材价格下降后，整体而言打包的手术费用没有显著下降。一方面，新兴的介入无植入器械，如药物球囊、可降解支架更多地进入临床；另一方面，血管内超生等精准检查运用得更为广泛。
在临床上，人工关节置换通常是药物治疗、微创治疗无法控制后，选择的第三阶梯疗法。为了让手术更精准、更微创，延长人工关节的远期使用寿命，国内外厂商布局的重点多集中在3D打印、导航机器人、数字化AI等方向。
8月30日，骨科手术机器人公司天智航披露：其机器人辅助骨科手术（含术前精准规划）获得政府定价（8000元/次），并纳入北京市医保目录（可100%报销），将于10月23日开始执行。
据弗若斯特沙利文数据，2020年，中国骨科手术机器人市场规模约4250万美元，其中关节置换手术机器人占比约30%。随着人口老龄化加剧，骨科疾病发病率逐年提高，受限于技术水平，部分基层医院尚无法高质量地完成置换手术；但骨科患者行动不便，就近求医的需求格外强烈，政策叠加临床需求，正激发着新赛道的热度和潜力。
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