骗保上千万，这些医院又想、又能、又敢

本文来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：李琳，头图来自：视觉中国

一家医院，成立的初衷就是为了骗取医保资金，只有院长和副院长具有医师执业资格，其余全是现招的“壮丁”，成立市场部专门负责找病人、“拉人头”，职工每介绍一个病人提成300元；

通过“免费体检”的噱头把老人骗进医院，不管有病没病，都要办理住院……

医护分工明确，穿着白大褂的假医生们，负责伪造病历，虚开多开药品、空挂住院；护理部配合医生执行虚假医嘱，及时处理药品，把注射液倒进下水道。

假病情、假住院、假病历、假检查项目、假执行医嘱、假开药、假治疗——一家医院里，除了房子和病床，其余所有都是假的。院长像是带着一群员工在玩“角色扮演”，其真实目的在于打造一套全链条式的骗保方案。

这是10月8日公安部的新闻发布会上，一起离奇的医院骗保案件。最终，案件抓获犯罪嫌疑人47名，涉案金额高达1100万元。

这起明目张胆、又隐秘运作将近3年的骗保案，并非个例。

2020年国家医保局共针对62万家医药机构进行检查，存在问题的医药机构共40.07万家，比例高达65%，解除医保协议6008家，处罚5000多家，追回的基金数量达到223.11亿元。

这也意味着，在受检医药机构中，半数以上都经不起查。

如果把时间拉得更长，2018年~2020年，医保局等相关部门追回的医保基金已超过340亿元。

药店以外，中国的医院是骗保发生的重灾区。

多位接近国家医保局的医保监管专家向八点健闻表示，因医院是医疗服务发生的集中地，因此也是医保基金流动的集中地，“无论从涉案金额，还是案件数量，医院骗保都是主要渠道。”

单个医院骗保案的金额，往往从几百万~几千万不等，甚至超过很多医院一年的营业额。

梳理频发的骗保案中，我们试图寻找一些共性的答案：在中国，从几百万到几千万，为什么总有医院在骗保？在医疗机构中，行为隐蔽、配合默契的骗保全链条是怎么形成的？遏制屡屡骗保的行为，需要的是延长监查链条，还是提高惩罚？

“又想、又能、又敢”

“又想，又能，又敢。”一位长期关注医保问题的资深专家告诉八点健闻，这是现在中国医院骗保频发的原因。

“又想”的理由很直白——一部分是院长或医务人员的借用医保获取利益，另外一部分也不乏一些基层医院长期靠骗取医保资金维持运营。

一位北方某三甲医院的医保负责人告诉八点健闻，在七八年前，当地医疗机构骗取医保基金行为“司空见惯”，“越是看不了病的医院，就愿意去套取医保。”一些社区医院、二级医院常年收不到病人，把一些工伤患者、或患慢性病的老人的医保卡空挂床位、开药，套取医保资金，以此给医生发工资，当做维持医院运营的长久之计。

“用骗保养医院”的畸形模式，在医保局成立之前，成了一些医疗机构的“家常便饭”。

2018年4月，国家医保局成立之后，随着医保资金检查收紧，在当地空挂床位的医院行为有所收敛，该负责人介绍，“今年7月听闻抓了几个骗保人员，但很多曾进行骗保的医院停手后，也没听说再被查、被罚。”

前述专家告诉八点健闻：一些医院骗保，某种程度可能跟医院的经营状况有关系。有些医院因为经营状态不太好，为了生存，很容易动“歪脑筋”去骗取医保基金。

这也就回答了每次骗保案发生后，被经常被问的问题：老百姓的救命钱，究竟进了谁的口袋？以此能大致推断，一部分进了利益既得者的口袋，一部分进了医院的口袋。

“又能”，主要源于医疗服务行为本身的特殊性。

“除了空挂床位、造假病例这类极其严重的骗保案例，剩下的是一些司空见惯的骗保手段，比如说过度医疗，小病大治，这些行为很难界定。”前述专家称。

该专家认为，若客观看待，医疗服务本身是一项比较有争议的行为，其中所涉及的一些边界与合理性问题尚不明确，存在争议，也正是这部分尚且模糊的空间给了骗保者可乘之机。

以过度医疗为例，国务院基金监管条例明确提到“禁止过度医疗行为”，但在实际临床判断过程中，什么算过度医疗却难以判断，由此所涉的骗保行为就具有一定的隐蔽性，“不像在路上打劫、杀人放火那么容易一下就能辨别出。”这位专家如此解释。

另一个原因是：道德的约束机制，在医保基金使用方面没有得到很好的发挥。

在2021医保基金监管体系建设高峰论坛上，中国政法大学教授张卿指出：本来医生是这个世界上最聪明的群体之一，用道德来制约约束是最好的手段。但是从历史上来看，涉及到医保基金使用时，存在利益取向的问题，医生从道德的角度出发要帮助病人，那就很容易出现医保基金使用的不合规行为。

国家医保局成立前，针对骗保行为的严惩措施相对缺失，同时相关法律法规也不够详细——这是“敢骗保”的原因。

对此，张卿也认为，“涉及医保基金违法违规使用的医疗机构占比如此巨大，和以前的法律有很大关系。”在相关法规对具体某项操作解释不够详细时，很多人便按照惯例进行管理和操作，但相关行为其实是法律所不允许的。“所以，相关法规的实操性有待提高。”

“不敢、不能、不想”，路还有多远？

我国医疗保障基金制度建立以来，从1998年开始至今，已经发展了20多年。

到2020年底，我国基本医疗保险参保人数已达到 13.6 亿人，参保率稳定在 95%以上。中国建立起了世界上规模最大、覆盖全民的基本医疗保障网。

但在国家医保局成立之前，套用医保资金更像一个“所有人都可以钻的空子”，虽然知道违反规定，但上到医院，下到普通个人，骗保没有上升至违法犯罪的意识。

中国人民大学教授仇雨临曾表示，从医疗保障制度发展阶段性来看，第一阶段要建设制度、框架体系，如今第一阶段的任务业已完成。现在，整个医保制度进度到第二个发展阶段——高质量发展。这其中一个重要的任务，就是基金的安全可持续。

2021年5月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行，对构建行政监管、社会监督、行业自律相结合的监管体制等作出具体安排。

此项条例的出台很大程度上解决了“不能骗”的问题，从源头上让规定更为明晰，消灭了那些可以让骗保者藏身的模糊地带。

张卿指出，此项条例是我国在医保领域的第一个行政法规，建立起了医保基金使用的细化标准，简单来说，条例中既明确了医院与医疗机构要遵守何种规则，也明确了如何进行检查和处罚。

而骗保案究竟是如何被侦破与发现的？多位学者强调，这也值得深究。更多元、更主动、更持久的监管手段势必能对骗保者形成足够的威慑，让他们“不敢”对医保基金伸手。

“现阶段主要是两种重要手段。一个是举报制度建立，举报现在是很重要的一个发现骗保的手段。另一个是职能监控，这就是刚刚在全国结束的医保基金监管“两试点一示范”的主要成果——大数据监控。”前述长期关注医保问题的资深专家表示。

与此同时，相关专家也向八点健闻提出，进一步加大骗保行为处罚力度，或是有效遏制骗保行为的关键。

从国家医保局到地方，都有一个要求叫“不敢骗、不能骗、不想骗”。没能做到不敢骗，是不是处罚力度不足够？

根据目前国务院的条例，骗保后的罚款是2~5倍。有学者质疑，这是否足够？骗保的惩罚是否还不够？“针对骗保行为应设有’惩罚性赔偿’，提高惩罚性赔偿的倍数，也是国外实践过的有效方法。”

一位曾给国家医保局提过建议的专家告诉八点健闻，应当通过威慑性的政策，严打骗保。在医保监管的过程中，应当避免两种现象，一是全程无缝隙间断，二是大数据监管就过多。“不要过度依靠这两个东西，而更多的应当是建立完善这种法律制度承接体系，要让这种制度有威慑力，让骗保不敢发生。”

骗保案之所以被老百姓们屡屡诟病，受到舆论关注，也源于即便没有骗保，公众对医保基金能否续存、医保基金池中“救命钱”是否充足，有长久的担忧。

社科院在《人口老龄化背景下医保基金可持续发展的风险分析》一文中分析，未来医保基金收入和支出都在持续上升，但支出上升更快。到2026年，收入线和支出线产生交叉，累积结存额将持续减少，到2034年，累积结存额将降到0以下，同时缺口逐年增加。

换句话说，大量出现的欺骗医保基金的行为若得不到有效遏制，便是给本就压力重重的医保基金平添更多的无效支出，累积结存额将以更快的速度见底。

如今，屡禁不止的骗保行为无疑让公众的这种担忧，变得更加沉重。

最新的一起引起轰动的骗保事件，发生山东菏泽单县，2000多名村民没病却在医保记录中患有“脑中风”，37000余条医保结算记录存在问题。

本文来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：李琳