先试先行、守正创新，平安医保科技“常州模式”荣获“2021健康中国行动创新实践案例”

近日，由人民网主办、人民健康承办、中华预防医学会提供学术支持的首届人民健康大会暨2021健康中国创新实践案例总结大会在北京举行。大会现场，“2021年度健康中国创新实践优秀案例”正式发布，由平安医疗健康管理股份有限公司（以下简称“平安医保科技”）申报的“江苏常州医保支付（DRGs）”项目凭借其守正创新之处、卓越的应用成果以及可复制性荣获“多元融合类”优秀案例荣誉。

据悉，为促进全社会广泛参与健康中国建设，调动各方积极性和创造性，助力形成多层次、多元化的社会共治格局，今年4月，人民网启动“2021年度健康中国创新实践案例”征集展示活动，共收到来自全国各地的案例357份，最终从案例实际成果表现、可复制借鉴程度、创新程度和对健康中国行动的宣传程度等方面进行综合评议，评选出“2021健康中国创新实践优秀案例”并给予表彰。

医疗支付方式改革是促进医院成本管理改革的最有效措施之一。随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，按疾病诊断相关分组（DRGs）等预付制医保结算方式改革试点工作也在快速推进。常州市作为江苏省的DRGs试点城市，自2019年5月启动DRGs改革试点工作以来，按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”的工作安排，以“一核两翼六系统”为建设目标，稳步推进DRGs付费改革，协同推进深化医改。同年9月，常州市医疗保障局与平安医保科技签约，携手共同推进常州DRGs改革。双方经过15个月的努力，顺利完成了所有系统改造及试运行，同时完成了疾病分组结果临床论证、中医支持项目专家论证、付费方案及整体项目运行国家专家论证三个专业论证，并于2021年1月正式运用于付费，至今运行顺利，结算结果符合模拟预期，试点医院反映良好，付费过程稳定，宣告常州支付制度改革工作初步完成。

常州市CHS-DRG本地化分组现场论证会

常州市高度重视DRGs支付试点工作，在整个实施过程中采取了多种措施，包括打造多学科专家团队提供技术支持；统一认识，形成改革共识；加强组织沟通及培训；循序渐进，支付制度平稳过渡；打造完善DRG支付配套体系；精细化预付制工具探索等。作为常州市DRGs试点工作的技术支持方，平安医保科技则全程提供了高质量、高响应服务，并通过多项创新加速系统部署落地，值得一提的有：

信息化系统创新，包括采取全口径采集、全数据质控的方式实现病案全数据采集，从而实现充分质控，以便监管审核实现线上化。在易用性上采用了傻瓜式设计结合个性化应用的配置，从而保证系统快速响应业务需求的同时，也让使用人员更易上手，客观上加速DRG试点进程。

业务标准创新，即以本地专家和行业专家为“双专”保障基础，在分组器建设上最终完成了“符合国家建设标准，契合常州实际现状”的本地DRG分组，包括366个ADRG组和735个DRG细分组。这一分组器也成为了最快落地实施的CHS-DRG分组器之一。

项目模式创新，即采用局院联动、同步推动的实施方式，通过一体化推动保障落地效果，并从源头优化病案质量管理，提高入组和结算效能、做好院内精细化管理，强化院内成本与质量管理，促进医院运营精细化。

DRG监管创新，包括引入智能监管技术，通过选取1041个大数据模型对结付病例进行逐个筛查，以自动识别分组高靠、住院标准不达标及费用转嫁等DRG支付中常见的欺诈行为。该方案还运用临床知识库叠加NLP技术及大数据挖掘模型，实现打包支付方式下医保基金风险与医疗服务质量的双控管理，实现了高达95%的查准率，从而降低医保运营压力。

此次人民网面向基层进行“2021健康中国行动创新实践”案例征集，是宣传健康中国行动的良机，也是发现基层创新实践的重要途径。常州市自开展DRGs试点之后，医院的管理服务效率有了显著提升，“常州模式”受到江苏省医保局及省局专家组的充分肯定，现已在江苏省内逐步形成区域示范效应。医保作为经济社会的重要组成部分，随着国家医保局部署要求“2021年底在全国范围内推广医保支付方式改革”，常州的支付改革经验必将为更多城市带来医改新认知与新思路。

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