医疗付费方与提供方之间的协作难题：如何有效提升医疗质量水平？

本文作者Evan Osborne，医疗质量管理专家，现任职于Dacarba LLC公司。

要实现医疗条件的高质量化，往往需要来自医疗行业不同领域的多个团队联合完成。

而作为这一任务的核心参与机构：付费方（如保险公司）与医疗提供方（如社区医院）的共同目的，就是联合起来改善每个所服务网络中患者的医疗保健效果。

以下是成功实现医疗的高质量化，付费方与医疗提供方协作的五个关键点：

1.保持沟通信息对称

护理管理部门与医疗提供方关系部门之间保持信息对称的对话和例行沟通，是建立健康、积极合作的重要形式。建立例行会议为临床质量团队取得成功奠定了基础，这些团队专注于改善患者和成员群体中的护理，分配并维持一个一致的负责人，他们对医学术语、医疗保健实践和采购非常了解，可以帮助弥合付费方和医疗提供方的临床质量要求认知偏差，满足健康保险公司的最大利益。

2. 目标达成一致

改善医疗保健效果是双方最终的使命，为了取得成功，所有质量合作需要建立一个必要的细节清单，以便建立共识，确定哪些途径和最终目标将产生最积极的影响。

医院的已知的弊病可能与付费方的要求不符，付费方的倡议可能会受到全州范围内的医疗保健交易所影响，如Medicare和Medicaid Services中心（CMS）的Medicare Stars计划，以及索赔数据揭示了对付费方群体的负面影响。医院的问题可以通过但不限于渎职诉讼，公开报告的国家评级和排名得分低或已知的内部质量衡量指标（对财务和人员使用造成负面影响）来突出显示。

3.可控的时间进度标

大型医疗机构中的持续改进需要时间和资源：高质量临床数据和高度专业化的管理人员，对于成功开展协作至关重要。建立切实可行的时间表要考虑到将数据传输和报告系统落实到位的细节，这一点很重要。考虑到数据的潜伏性和所需的质量过程校正的极端程度，将有助于两个团队衡量并与可实现的时间表保持一致。

4. 高效的数据交换

在田纳西州纳什维尔举行的2019年医疗保健有效性数据和信息集（HEDIS）质量论坛上，华盛顿大学卫生系统首席合同和付款方关系官Michelle Fischer以及新英格兰质量护理首席医学官Jatin Dave博士主持了“医疗提供方视角小组”，他们在付费方-提供方数据交换门户中有效传达了对一致格式和用户友好性的需求。听众（主要由健康保险专业人员组成）对接收不完整且杂乱无章的数据（如果有的话）表示沮丧。这些不良的数据交换会导致在HEDIS中疯狂地追逐图表一个季节，有时会导致未能获得所需患者记录的尝试失败，这可能会导致Medicare Stars计划因报告结果不足而受到评分处罚。在小组讨论之后，人们达成共识，即付费方和医疗提供方之间的当前数据交换系统有很多改进之处。将符合健康保险可移植性和责任法案（HIPAA）的系统安装到位，并具有有效的进出口功能，从而获得干净和完整的数据，将极大地促进高质量协作的成功。

5. 激励机制

质量协作人员都需要进行激励，为成功改善医疗机构中的特定临床指标投入一美元，将有助于维持两个团队之间的牵引力和参与度。这种方法将影响以结果为导向的文化，而不仅仅是报告可衡量的结果。

2018年2月，加利福尼亚州蓝盾（BSC）开始制定战略，以更好地影响BSC 352家网络医院内的临床质量改善。组成了医院质量领导小组，开始建立适当的系统，以使医院积极参与改进Covered California要求的特定措施。获取当前的，经过风险调整的数据以基于国家基准确定目标的主要挑战之一。团队的最终使命不仅是弥合付费方和提供方之间在质量报告方面的差距，而且还要影响患者结果中及时且可衡量的变化。 

续签合同期间，理想的时间是吸引和激励医疗机构以使其符合特定的质量计划。在预期发生这些事件时，将在医院合同中插入的建筑质量条款将使健康保险公司在其网络内寻求形成优质协作的过程中受益。但是，有些医院采用的是无限期合同（或CID）。在这些情况下，最好在寻求这些永久协议时咨询法律顾问，以确定克服潜在立法障碍的策略。引入激励措施来破坏这些合同已经显示出打开法律门将质量条款纳入CID的希望。  雷锋网雷锋网雷锋网(公众号：雷锋网)

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