赵振军：最全图文解读《新冠肺炎CT早期诊断和鉴别诊断》（下）

2月初，国家卫健委发布《新型冠状病毒感染的肺炎的诊疗方案（试行第五版）》，CT影像诊断结果被纳入湖北省临床诊断标准中，“疑似病例具有肺炎影像学特征者”，即为临床诊断病例。

方案发布之后，全国各省市医院的放射科CT扫描工作量激增，但是CT设备短缺、诊断经验不足、CT扫描室易交叉感染等问题也成为提高放射科“产能”的一些挑战，尤其是“如何对新冠肺炎的疑似病例进行正确诊断”，成为放射科医生们短时间内需要强化的一项技能。

为此，广东省人民医院举行了一场特殊的讲座，放射科主任医师赵振军做了名为《新型冠状病毒感染CT早期诊断和鉴别诊断》的主题演讲。

PS.讲座主要内容包括：CT扫描技术和诊断要求、诊断把握原则、典型病例讲解、总体分析思路、影像分析思路、相关病理改变、鉴别诊断原则、总结等。雷锋网(公众号：雷锋网)将赵振军主任的讲座内容分为上、中、下三篇陆续推出，详情可关注公众号【AI掘金志】。

在1个多小时的讲座中，赵主任围绕了一个核心——筛查过程中遇到疑似病例怎样诊断，深入浅出地分享了多个宝贵的病例。

他提出，排查的时候有四个要求：CT扫描要使用正常剂量，以免丢失细节；其次，要有1.25毫米以下的薄层图像；再次，要将标准重建算法和高分辨率重建算法相结合；最后，还要多平面重组的观察。

在具体的诊断环节，赵主任模仿小区保安的管理方式，提出了一个简洁易记的诊断口诀：从哪里来，来干什么，到哪里去。

1、新冠病毒从哪里来？从空气中来，由支气管吸入。吸入有什么表现？多发、外周、胸膜下分布为多。吸到肺里之后病毒扩散，是一个多发性、团块状、烟花样的改变。

2、来干什么？病人在肺部的表现就是一个磨玻璃病变；细小网格状影子；胸膜下小条索状影子；血管间隙清楚。

3、到哪里去？沿着肺泡孔扩散。

以下是赵振军讲座的精编内容，雷锋网作了不改变原意的编辑

赵振军：刚才我们讲了两个方面，保安问的两个问题：第一，从哪里来？——新冠病毒是从支气管吸入到里面去；第二，来干什么？产生什么改变？——新冠病毒累及到肺泡造成肺泡肿胀、肺泡间隔液体的渗出，淋巴细胞的浸润造成肺泡间隔增厚。

那么，现在要看第三个问题：到哪里去？

病毒是由肺泡孔扩散，以一个中心点，爆炸式向周围扩散。我们再举个例子，很多病例都表现类似的形态（下图左、中），那么为什么会产生这种改变？

这个图非常有意思（下图右），这是一个急性肺炎病人的病理图片。我们在拿到穿刺标本后对毛细血管进行CD4的染色，确实可以看到肺泡与肺泡之间毛细血管不连续，也就说明这些肺泡孔的存在。所以，病毒性感染很容易通过肺泡孔向周围弥散。

我们举个例子，可以看到这个病人中叶的磨玻璃样改变（左图），似乎小叶间隔对病变有阻碍作用。但是小叶间隔周围病变又很容易弥散到外周，在下一个层面突破了小叶间隔。因此，小叶间隔对病变肺泡的扩散并没有起到限制作用。

同样我们看这个新冠病毒病人影像报告（中图），看起来小叶间隔似乎对它有阻碍，但往下一走，可以看到累及到周边。我们再看这个病人新冠病毒感染（右图）后部位是在外周，但根本没有按照小叶间隔分布走，而是沿着长条状一直走，由此看出还是沿着肺泡孔的方式进行扩散。

我们知道扩散方式后，下一步要了解为什么会这样，这一点跟细菌感染有什么不同？

我们知道肺泡直径是200微米，肺泡孔直径是10~15个微米，而病毒是纳米级别，细菌是微米级别。那么，细菌在肺泡里生长后会发生炎症细胞的渗出，炎症细胞要杀灭细菌。粒细胞大小大约10~20微米。所以细菌自身一个微米的大小，再加上粒细胞的大小，形成的粒细胞，直径约20微米。而肺泡孔只有10~15个微米，所以渗出的改变显然不能够通过肺泡孔向周围的弥散，我们也就明白了大叶性肺炎的弥散为什么是通过终末细支气管向周围扩散的。

而病毒不同，病毒为纳米级别，60~140个纳米，而肺泡孔是10~15个微米。因此，它非常容易沿着肺泡孔弥散。因此在整个过程中细菌感染肺泡里有粒细胞的渗出，但是病毒性感染没有粒细胞的渗出，肺泡是干净的。所以，病毒很容易沿着肺泡孔向周围扩散，而细菌并非如此。

我们举个例子，这个病人1月27号的时候出现新冠病毒样磨玻璃改变，复查时在同一个地方已经通过肺泡孔向周围弥散（左图）。

我们再举个例子，这个是1月27号确诊的新冠病人，在1月30号依旧是同一个地方向周围的弥散，所以它是通过肺泡孔进行的弥散过程（右图）。

我们再通过一个病人进行鉴别诊断，病人临床表现也是咳嗽、血象正常，CT报告可以看到磨玻璃影（左图），我们进一步发现小叶间隔对它的扩散有一定限制作用，我们决定对病人进行复查。

两天以后我们发现是沿着一个肺小叶走行，病灶并没有通过肺泡向周围扩散，也就是说整个肺泡孔对它的生长扩散有阻碍作用。因此，我们判断这个病人是非特异性炎症，而我们看到新冠病毒（右图），小叶间隔对它没有阻碍作用，病变很容易突破到周围形成扩散，这是我们所说的病毒性感染的特点。

我们再举个例子，这个病人是细菌感染。感染病灶没有通过肺泡孔播散，放大以后我们也没有发现腺泡连在一起。如果是一个病毒性感染，通过肺泡孔应该是连成一片的，而这个不是。

腺泡结节之间没有连结，说明病变并不是通过肺泡孔扩散，而是沿着支气管播散，进一步推断这是一个细菌感染。再看新冠状病毒，病变依旧是呈烟花状、由一个中心通过肺泡孔向周围播散。

我们再从疾病影像变化趋势上进行辨别。

2月2号，我们可以看到病变范围较小。2月6号病灶增大，但可以看到完全是沿着支气管走，而不是新冠病毒沿着肺泡孔的局部播散的样子。所以，沿肺泡孔蔓延是新冠肺炎的第三个特点。

同样，我们看吸入性肺炎依旧是沿着支气管播散。这些特征表明是一个炎症性的改变，不是病毒的烟花扩散样改变。

而上面这个新冠病毒变化的过程，首先是磨玻璃样改变，四天以后密度增高，再过三天后病灶缩小，最终吸收变成条索状影。

细菌感染病变表现在沿支气管的渗出，后期可以看到吸收后病变区密度变得很淡。吸收的过程是整个肺泡腔里吸收、肺泡膨胀，没有残留很多间质性的改变。

我们比较一下：细菌感染吸收完以后，肺泡腔好了，也没有伴随明显的间隔增厚；而病毒性感染后可以看到伴随小叶间隔增厚。

这是因为肺泡里的吸收膨胀比较容易恢复，而肺泡间隔的水肿和淋巴细胞侵润恢复就相对较。因此在整个吸收过程中会残留很多条索状的影子。而这些条索影并不一定是纤维组织增生，它很可能是细胞侵润和一些肺泡间的液体渗出改变，因而吸收相对迟缓。

为什么病毒性感染的肺功能恢复比较慢，就是这样的原因，而细菌感染因为结构没有受太大影响，所以恢复较快。

所以我们画个重点，我们要排查的时候，把握什么？还是保安的几句话：从哪里来？干什么？到哪里去？：从哪里来——从支气管来，以多发特征为主，部位集中在外周及胸膜下；干什么——累及到肺泡致肺泡的肿胀，肺泡间隔的增厚，出现细小网格状影，而血管间隙尚清；到哪里去？肺泡孔的扩散。

把握住这几点以后排查，我认为有三个原则：

第一、到目前为止，只要不是疫区，新冠病毒感染是一个小概率事件。为什么说是小概率事件？我们统计了一下截至2月16号11:56，整个广州确诊新冠患者338例，2月15号新增三例；而广州总人口2000万，确诊比例为1.7/10万，所以整体感染几率是非常低的。我们医院到2月16号，总计排查疑似患者2000多例，确诊21例，我们的确诊比例大概占还不到1%，这还是高峰时的状态。

2月5号以后，新冠肺炎确诊的阳性率是多少？在3‰左右。所以我们一定要记住这是一个小概率事件，在排查过程中不要轻易确诊为新冠病人，或是归为疑似病人。

第二个，我们要抓两头、放中间。能够肯定的一定要诊断，不能每个病人都是模棱两可。

第三点，我们还应该遵从哪里来、去干什么、到哪里去的原则，也就是我们提到的小区保安的思维。最关键的还需要一个体温枪，再结合流行病学史、临床表现、实验室检查，最后作出综合判断。

记住这几条原则，我们再举两个例子，大家一起排查一下。

比如说这个病人，男、72岁，血常规正常，核酸第一次检查为阴性，病人否认接触史。临床表现有发烧、咳嗽症状。CT检查后看到是肺部多发的磨玻璃病变。我们又会猜想病人是不是疑似患者？毕竟一次新冠病毒检测的阴性结果不能排除新冠肺炎诊断，于是请我们去会诊。

我们来看这个病人有什么特征：第一、外周分布，第二、磨玻璃样的改变，第三、沿着肺泡孔的播散。

我们看到有很多磨玻璃改变，但把这些磨玻璃改变放大后，又看到很多小的磨玻璃影，它们是分开的、分隔的，而不像我们新冠病毒影像学表现——所有的磨玻璃影连成一片。在这个病人的片子上，磨玻璃影表现为一个个结节，所以这就是我们讲的腺泡结节。

因此，这个病人是一个吸入性肺炎患者，不是新冠肺炎。

我们把讲到的排查标准列在一起，再来看这个例子。

这也是外院请我们会诊的一个病人，患者有发烧、咽痛、咳嗽症状，否认接触史。CT报告又看到磨玻璃影，技术员吓坏了，当时做检查时没有穿防护也没有戴N95。

那我们一起来看看病人的影像学表现有什么特征：有多发的磨玻璃改变，放大以后病变也是沿着支气管走，也有很多的小结节。我们将另一张图像放大，依旧是很多小结节，但却是分开的腺泡结节。所以它的播散源是沿着支气管播散，不是沿着肺泡孔播散。再结合临床可以看到这病人白细胞明显增加、中性粒细胞增加，所以这个病人实验室检查进一步排除了新冠肺炎可能。

这个病人经过了8天的头孢菌素抗感染治疗，症状明显好转，不发烧，也没有咳嗽症状了。影像学表现也显示残留的病变出现吸收性的改变，同时这个病人后来的三次核酸检查结果出来也都显示阴性。

而新冠病毒（图右下）是沿着肺泡孔播散，所以连在一起是磨玻璃的改变，同时形成较多细小的网格影。

最后，我们总结一下工作中的实施方法，还是把握小区保安的做法。

首先，看病原体从哪里来，是不是支气管吸入？是否有多发、外周及胸膜下分布特点？

其次，分析来干什么？除了磨玻璃样改变，还要关注是否造成细胞的肿胀、间质的浸润，尤其注意病变里面肺泡间的小叶间隔增厚，以及胸膜下的改变。

最后，到哪里去？是否沿肺泡孔途径进行播散？当然，还要结合流行病学、临床表现、实验室检查等。

我的讲座就到这里，谢谢大家。雷锋网

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