为提高癌症五年生存率 华美浩联落地中国式HMO模式

中国商业健康保险的黄金时代序幕已经拉开，保费收入从 2012 年的 863 亿增长到 2020 年 8173 亿。 11 部委去年联合发文指出：到 2025 年，商业健康保险市场规模力争超过 2 万亿。据统计， 2019 年商业健康保险实际赔付 2351 亿，其中药品支出约为 523 亿元。 2025 年保费达到 2 万亿时，药品支出或将达到 1500 亿。

在此背景下，由赛柏蓝主办、对外经济贸易大学保险创新研究院支持的“ 2021 中国商业健康保险大会”于 7 月24- 25 日在上海召开。此次大会邀请卫生管理领域专家学者、健康管理领域先行者和创新者等近百位嘉宾参加。华美浩联医疗科技（北京）有限公司(E-Health Now)（以下简称华美浩联）创始人兼CEO徐冰玉应邀出席，并在大会上分享《全球特药保险案例与趋势》报告，共同探讨我国健康管理服务体系在实践中的差异与创新。

2021 中国商业健康保险大会为在医疗健康领域有创新突破和服务管理成绩显著的企、业颁发荣誉奖杯，华美浩联获得“ 2021 商业健康保险蓝钻奖-科技奖”。据了解，该奖项主要颁发给运用科技实现商业健康保险服务的企业。华美浩联在运用信息化、数字化、智能化开展健康管理上成就显著，荣获此殊荣可谓实至名归。

中外诊疗癌症方式的三大差异

根据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的 2020 全球癌症负担数据： 2020 年，全球癌症新发 1929 万例，23.7%（ 457 万例）发生在中国；全球癌症死亡 996 万例，30.1%（ 300 万例）发生在中国。

国家癌症中心最新统计数据显示，随着医疗质量和诊疗能力的提升，我国恶性肿瘤的五年生存率已经从十年前的30.9%提升到目前的40.5%，提高了近 10 个百分点，某些恶性肿瘤比如食管癌，五年生存率已经高于美国等发达国家。但总体来看，欧美发达国家癌症 5 年生存率仍高于国内水平，为60-70%。

虽然中国的健康管理与健康保险已经走过 20 余年的历程，但人民日益增长的需求和健康保险所提供的健康服务存在不小的差距，尚处于初级阶段。在《“健康中国2030”规划纲要》中，大幅提升健康服务能力成为 2030 年必须实现的国家战略目标，到 2022 年和 2030 年，总体癌症 5 年生存率分别不低于43.3%和46.6%。

为实现这一目标，需要政府、医院、企业等社会各界的携手努力。作为一站式健康服务领域的多元化科技公司，华美浩联也在积极响应健康中国的号召，引进国外先进经验打造中国版的“联合健康”，服务亿万百姓的健康需求。

通过观察中外诊疗癌症的方式，华美浩联创始人兼CEO徐冰玉徐冰玉总结了三大差异：

一是会诊方式。欧美国家的多学科资深专家会诊，能够以患者为中心来制定个性化精准诊疗方案；为保障治疗手段精准，通常还会安排患者进行基因检测，最大程度地提高治疗有效率，减少药物毒副作用。相比之下，国内患者为了找到病因，就诊时难免会跑遍各类科室，甚至跨医院问诊；面对不同专家给出的治疗方案，缺乏专业知识的患者常常难以抉择。

二是抗癌药。以上市的抗癌药的种类来说，国内和国外的差异还是比较大。 2016 年美国新药获批数量占比全球的50%，而中国占7%，我国境内抗癌药近半数依赖进口。

三是随访机制。中国目前医疗资源分布不均匀，高端医疗资源集中在北上广，大部分癌症患者选择一线城市就医，结束诊疗后没有网络随访跟踪，导致整体复发率上升。

基于上述诊疗差异，市场上也出现了“海外二次诊疗”及“海外就医”两大相对普遍的健康服务模式，但徐冰玉认为这并不能解决现有的痛点。海外二次诊疗，对患者意义并不大，因为国外的诊疗方案无法在国内落地，一般仅是海外就医的前置服务；而海外就医更是让普通大众望尘莫及，费用在 200 万元或以上，只有高净值患者人群有承付能力。同时其繁琐的中间环节也导致服务流程漫长，加之新冠疫情全球爆发，出国治疗也增加了疫情风险，让海外就医更加困难。

华美浩联落地中国式HMO模式

面对上述痛点，华美浩联创新性地给出了解决方案及相关服务——打造中国HMO模式。保险业及健康医疗行业对HMO这个词应该并不陌生，这到底是一种什么样的商业模式？

所谓HMO（Health Maintenance Organization），为国外管理式医疗的一种形式，是指以保险为切入点，在收取固定预付费用后，为特定地区或特定类别的参保人群，提供全面医疗服务的体系，做到参保人群“按效果付费”。

联合健康集团的商业模式就属于HMO，作为美国最大的管理式医疗公司，其以大数据、健康信息、临床专业技术为核心竞争力，通过在保险主业基础上不断延伸产业链，打造了一站式整合服务。从联合健康的经验来看，聚焦健康保险和健康服务两大模块，且让这两个板块产生强大协同是可行之道。

健康管理公司打造“医、药、险”闭环同样是一条可借鉴的道路。徐冰玉介绍，华美联浩通过整合国内外顶尖的医疗资源，可为保险公司客户提供一站式定制化健康服务，让患者不出国门就得到国际前沿优质诊疗服务。

为弥补上述提及的国内医院诊疗痛点，华美浩联可以安排国际联合多学科会诊，确定专属定制治疗方案，提高治愈率及生存期，并根据患者病种病情安排基因检测。通过肿瘤基因检测以及多学科会诊，实现中外和海南博鳌超级医院专家共同诊断，精准预判患者病情，并提供个性化诊疗和用药方案，优化诊断服务。

国际联合会诊是合规安全海外特药进行治疗最为关键的环节。徐冰玉介绍，会诊后的治疗阶段，华美联浩不仅可安排患者在国内三甲医院实施治疗，还可提前确认海南博鳌是否有适合的海外特药，安排前往海南博鳌超级医院使用海外上市药物实施治疗。目前，博鳌乐城先行区进口特许药械品种突破 113 例，可用抗肿瘤新药、罕见病药达 100 种，是中国医疗开放的窗口。

除了提供国际多学科会诊、海外特药服务解决部分癌症治疗过程中的痛点，在术后随访方面，华美联浩还可为患者提供一站式随访服务，让出院后的随访和国外接轨，降低复发率。

对商业保险公司来说，其自身可能没有能力打破医疗服务等壁垒，寻求第三方服务平台的助力就成为了一个不错的选择。徐冰玉在会上分享了一例为保险公司 51 岁的男性膀胱癌患者提供诊疗的案例：通过膀胱肿瘤国际会诊后，患者得到了治疗方案的最优化，不仅治疗非常成功，其术后的生活质量也得到极大保障。

综合中美专家诊疗优势，根据患者病情制定最适合的诊疗方案，中国医生全程参与，可以在国内实施治疗方案。通过华美浩联的健康服务，该膀胱癌患者不仅可以获得保险费用理赔，国外会诊、海外特药的服务也可获得相对应赔偿，大大减轻了患者经济和家庭的压力。

徐冰玉强调，从引进优质的国内外优质医疗资源，到个性化的医疗定制化服务，再到定点医院药物使用，最后到完善的随访机制，华美浩联实现了肿瘤治疗的HMO模式在国内的实践，形成了全流程一站式的健康管理服务体系。

2021 年华美浩联的营业收入将达到亿级规模，属于行业少数已实现盈利的公司。通过官方合作 200 余家国内最顶尖的三甲医院并整合逾 2000 名国际顶级医生服务网络，与太平、新华、人保、工银安盛、中邮、泰康、天安、君康、招商仁和、交银、陆家嘴国泰、复星保德信等 40 余家大型金融保险公司达成合作，并为其提供高效的获客体系。

通过华美浩联提供管理式医疗、打造中国升级版联合健康模式的实践，我们看见了一家有责任感的公司致力于改善患者健康的不懈努力和至高追求。未来其将如何依托保险公司这一支付方搅动健康服务的满池春水，令人倍加期待。