我国的远程医疗探索起始于上世纪80年代。1988年，解放军总医院通过卫星与德国一家医院进行了神经外科远程病例讨论，成为了中国最早一批“吃螃蟹的人”。从那时起，远程医疗在广大医务工作者平静的心里投下了一颗石子。
作为神经学科的领头羊，北京天坛医院的远程医疗事业开始于2001年。得益于王忠诚院士等老一辈人的开阔远见，时至今日，天坛医疗远程医疗的实践已开展了近18年。
天坛医院在近二十年的远程医疗布局上，都有哪些经验？已有模式是如何操作的？他们看到了哪些问题？这些问题在未来又当如何解决？近日，雷锋网和北京天坛医院国际医疗部主任任添华进行了一次深入对话。
远程医疗的1.0时代
天坛医院始建于1956年，是以神经外科为先导，以神经科学为特色的大型三甲医院，也是世界三大神经外科研究中心之一。
因为在神经学科上的权威地位，天坛医院对全国的神经外科医生承担了培养的义务。任主任表示，全国大部分神经外科的医生骨干都接受过天坛医院的培养。
除此之外，天坛医院对口支援的单位特别多，包括了新疆、内蒙古、云南以及西藏等偏远地区。
任主任表示，当初天坛医院建立远程医疗的目的就是为了建立：医疗帮扶体系和教育培养体系。
天坛医院着手开展远程医疗项目时，当时国内做远程医疗的医院很少，条件也很差。那个时候必须有专门的设备，没有普及的宽带和手机上网，做远程医疗需要租卫星信道，安装卫星接收器。而北京二环以内不允许安装卫星接收装置。
所以天坛医院只能把卫星接收的基站建在了城外，再通过一定的办法把卫星信号传回医院。
尽管面临重重的困难，天坛医院还是把“远程医疗”的底子打好了，实际证明，这番尝试让天坛医院在重大疾病的抢救、疑难病的会诊以及远程会议方面学到了经验。
然而，随着民众医疗需求的不断提升，传统的远程医疗模式难以为继。任添华主任表示，这种传统的点对点专线服务被称之为“1.0时代的远程医疗”，缺点就在受制于时间和场地，难以应用在普通医疗场景里。
我们知道，传统的远程医疗，尤其是临床的视频远程会诊，开展效果并不是很好。原因在于两点：会诊两点的时间对接难、专家执行难。远程医疗中心往往不设在医生的办公室里，专家一来一回，一个上午完成一例会诊就很不容易。此外，上级医院专家的预约缺乏制度约束，“今天张主任答应明天上午参加会诊，明天他可能就忘了。那这一次远程会诊就做不成了。”
技术不再主流，医疗成为核心
从2016年开始，天坛医院开始对远程医疗模式进行调整，将其整体挂靠到国际医疗部。基于移动互联网的远程医疗，被任主任称为“2.0时代的远程医疗”。
当技术不是难题时，人的重要性就凸显出来，技术和硬件不再作为主流，医疗创新成为核心因素。
任添华向雷锋网表示，国际医疗部的优势在于资源的整合。“首先，我们的本职工作是治病，我们懂医生的需求；其次，我们接触的大部分是外地的病人，我们也懂患者的心理需求。同时，又熟悉医疗的各个流程和环节。所以用远程医疗的方式来创新医疗服务模式时，我们的优势就特别明显了。”
值得注意的一点是，2017年6月22日，天坛医院的神经系统疾病专科联盟成立。这个联盟设立的目的就是要实现四个功能：远程会诊、双向转诊、远程教学以及临床路径的推广。
因为远程医疗不同于互联网医疗。远程医疗必须是医疗机构之间进行对接，而且必须以医院为主导，不能以第三方公司为主导，所以专科联盟的成立，实质上是为了让天坛医院能够有一个合适的平台来开展工作。
凭借天坛医院在神经学科方面的权威地位，今年的1月，全国已经有300家三级医疗机构加入进来。通过“学科联盟”这样一种较为紧密的合作方式，既可以为远程医疗的开展提供合理的依据，也可以避免远程医疗“单点作战”造成的资源损耗和辐射面过窄的局面。
远程医疗的上层设计
1998年，中日友好医院的远程医疗中心成立，点燃了远程医疗探索的热情，远程医疗风风火火地开展起来。2015年，国家在宁夏、云南等5省区开展远程医疗试点工作，逐步建立起顶级医院与各省市三甲医院、三甲医院与县级医院的多层次网络。20多年，尽管远程医疗的开展呈燎原之势，但是能够真正将远程医疗落到实处的寥寥无几，为什么远程医疗会“雷声大、雨点小”呢？任主任给出了自己的一些解答。
第一，基层认可度不够。国家和医疗机构主体应该大力宣传远程医疗的作用，否则群众只会觉得远程医疗是一件不靠谱的事情。
第二，远程医疗的政策不明晰。比如定价的问题，没有明确服务项目和收费标准，如果自定标准群众又不愿接受。“我觉得价格体系应该制定好，谁家的远程医疗，就应该执行谁家的价格，而不应该一个地方一个价。”
第三，第三方公司的权责不明晰。2014年，国家卫计委出台了51号文件，严格规定了远程医疗是医疗机构之间的医疗行为，对所有的技术模式进行了严格的规范。在这样一个大背景下，很多医疗APP诞生了，但很快消亡了。4月26号《关于促进“互联网＋医疗健康”发展的意见》发布后，第三方公司从阴影里走到了阳光下。但是，它们的收益怎么保障，现在政策方面没有一个明确的解决方案。
第四，远程医疗必须向C端患者开放。如果不向患者端开放，而是医疗机构对医疗机构，远程医疗普及率是不行的，充其量称其为远程会诊，而不是远程医疗。
远程医疗和互联网医疗现在都火，但是任主任向雷锋网(公众号：雷锋网)表示，不要让远程医疗成为噱头，成为噱头以后就比较麻烦。那天坛医院如何化解这个难题？他表示，设计要兼顾到三个方面：天坛医院、下级医院以及第三方机构。
天坛医院远程医疗资源分为两部分：行政管理资源和专家资源。目前任添华主任等四人组成一个团队负责管理任务。专家资源上，他所在的特需门诊共有180多位专家，都参与了远程医疗的工作。
已有的医疗资源之外，在天坛医院远程医疗持续运行发展18年的核心经验里，与第三方的合作也是关键一条。
远程医疗不单单是会诊、问诊，更不单单是转诊的指导，更重要的是医院所有工作场景的一种提升和融合。天坛医院的远程医疗主要分为几块：远程门诊、远程会诊、远程影像、远程病理以及远程病房。但是天坛医院的一个特点是：不把鸡蛋放在一个篮子里，也就是与不同第三方机构合作。任主任的解释是：一来可以规避一家独大后带来的风险，二来也可以充分发挥每个公司在某个领域的特长。
任主任表示，远程门诊以及远程病房是天坛医院的两大特色。
和线下挂号一样，天坛医院是模拟传统患者就诊的模式。远程门诊的专家号源开放给专科联盟里的医院来提前预约。天坛医院的专家是按照专业组分的，平台上有专家介绍、特长，然后下级医院按照病人的病情去选专家，按照预约好的时间，两头的医生进入网络诊室后就可以开始会诊。“总体看来效果还是很好的。这个平台很便捷，可以通过任何一台电脑登录，就可以在家里、病房里做远程会诊。”
另外，任添华主任所在的特需门诊部把专家资源进行很好的整合，将专家的线下门诊预留出一个时间段，只留给线上的号。如果某个时间段没有预约，这个号源就自动留给线下，避免号源的浪费。
任主任表示，用这种方式来做，几乎天天有远程门诊的需求。
在远程病房方面，外地好多重症患者，一个是地区太远，二是病情太重，根本没有条件到天坛医院，但是他们特别希望得到天坛医院的指点，一些重症病人通过一次会诊可能解决不了问题，也不能天天进行会诊。
任主任就想，这种病人可以通过虚拟病房的形式，把病历、医嘱、护理记录、化验、影像的数据，实时上动态上传到系统中，让天坛医院替下级医生把病人管起来。这样，下级医院的收入不受影响，同时还能在共同管理的过程中让下级医生学习专家的思路，这样能够更好地调动医生的积极性。
医疗扶贫，还要扶观念
云南的会泽县是我国的著名贫困县，今年三月份，任添华主任对甘肃的会泽县人民医院进行实地调研，对该院远程医疗的建设进行了整体规划，并现场用互联网技术演示了与天坛医院远程医疗中心的对接。
但是，在贫困县开展远程医疗存在一个问题——资金。以往的远程医疗系统软硬件费用昂贵，贫困县医院自身难以承担，而第三方公司又不愿意免费给设备，所以很多远程医疗模式都无疾而终。而天坛医院的远程医疗模式，不需要让下级医院掏钱购买设备，只要配备一台电脑就行。
另外一个重要原因就是此前总结的观念问题，这是任主任认为存在的最大困难。农村地区很少有人听说过远程医疗，个别边远地区的医务人员也不了解，基层医院甚至担心该服务可能会增加医疗纠纷的风险，态度比较保守。
因此，在他看来，理念的扶贫最重要，经济扶贫、技术扶贫甚至都是次要的。“下一步我们从医疗扶贫方面，着重提高技术人员的技能。把他们的意识培养起来，才能带动整个社会对远程医疗的认知。”
另外，还要确立远程医疗的负责制，把责任归属到具体科室，让科室医生的身上担起压力。
未来打通医疗全流程
远程医疗和互联网医疗，有的时候我们会混在一起说，但是在任添华主任看来，远程医疗和互联网医疗存在着很大差别：远程医疗是一种医疗行为，互联网医疗则是一种技术行为。
互联网医疗涉及到医疗流程的方方面面，包括前端的预约、挂号到诊断、开药以及后端的康复管理、随诊，这些非核心医疗环节都可以用互联网的方式来做。而远程医疗是具体到诊疗中的应用，远程医疗其实是属于互联网医疗的核心医疗部分。
在远程医疗模式走上正轨之后，天坛医院就准备扩大远程医疗的外延，率先在北京地区打造“3.0时代的远程医疗”，从任添华所在的特需门诊部开始，探索“互联网+门诊”的模式。
因为诊前环节也是一个重要环节，精准分诊对于医生、患者来说是一个大问题，很多患者来了不知道挂哪个科。尤其是天坛医院这种专科医院专业性很强，单纯神经外科就分为了10个科室，连一些医生也不太好分辨。
采访进行的当天，我们曾在大厅里见到了一个导诊机器人。但是，当时那台机器处于无人使用的状态，实际得到的反馈也是，在嘈杂的环境中，患者根本无意向机器求助，导诊机器人的使用频率并不是很高。所以，借助技术手段解决患者就诊环节的第一个困难，就成了一件水到渠成的事。
同理，在诊后环节，天坛医院也想让患者精准地找到帮他手术的医生，“找最熟悉自己的医生去咨询复诊，这是人之常情。”所以在精准复诊环节里，技术也要充分考虑到患者的这一心理需求。以往一个患者走完复诊流程大概需要10天时间，但现在如果通过天坛医院即将开通的“精准复诊预约”模式只需要3天时间。
此外，在疾病的健康管理方面，天坛医院对出院患者提供了“远程延续性照护”的理念，将来会把这个模块做成一个服务包。服务包里针对每种疾病的出院后管理提供一个SOP（标准路径），里面包含了出院以后的注意事项、康复护理等信息。“将来，患者扫一下二维码就知道回家之后该怎么护理，如何康复，医生也知道患者到了什么康复阶段，并可得到主管医生的精准指导。”
但任主任也强调，延续性照护的服务包应该是收费的，医生不能成为无偿服务的机器，但是现在的绩效体系还是不明确。“公立医院主导的增值医疗服务，应该给公立医院一些权利去收费，把这些收入转变成医生和护士额外的奖励或补偿，这样对医生和护士都是一种激励，而且能够更好的促进远程医疗的发展。”
远程医疗该不该纳入医保体系？
远程医疗进行了将近20年，除了最早的中日友好医院之外，现在国内已经陆陆续续有几个样板性的工程，但是各自的发展模式也有所不同。
1996年开始，郑州大学附属第一医院就建立河南省远程医学中心，是我国最早成立并实际运行的远程医学中心之一。他们的做法是，中心免费为协作医院提供远程医疗设备、10M光纤专线等基础设施和免费提供远程会诊、远程教育等服务的模式，有点类似于“虹吸效应”，将下级医院的医疗需求全都扛在肩上。
浙江大学附属第一医院走的是另一种道路，是东部发达省份远程医疗的代表。政府层面在浙江省内大力发展省-县-乡一体的远程医疗，结合对口援助和西部多个省份建立联系，同时和国外的多家医院开展远程医疗。
上述的两种远程医疗模式，可以复刻在天坛医院身上吗？任添华主任认为不太可能，原因是北京各家医院的科室实力都很雄厚，彼此之间差距较小，开展远程医疗的意愿不是很大，而且远程医疗的时间成本远大于线下就医的成本。所以，把北京的优质资源往京津冀地区辐射是一个更可行的办法。
既然天坛医院的远程模式已经相当成熟，每天都能接到下级医院的会诊需求，那么一个现实的问题是，患者是否有意愿、有能力来进行尝试？
远程医疗并不仅仅是一种新的医疗模式，医疗、医保、医药都是这个模式里的的重要组成部分。过去，远程医疗由于并没有纳入到医保范畴中，因此有一种声音认为，医保报销是普及远程医疗服务最大的“障碍”。
现在国内已经有几个省份，开始尝试将远程医疗纳入基本医疗保险基金支付范围，贵州省和四川省在2016年相继出台了《关于制定互联网医疗服务项目价格的通知》，无疑从支付环节给予了远程医疗极大的推动。
但是，对于“将远程医疗纳入医保”这种观点，任主任却不太赞同：短期之内远程医疗不应该纳入医保体系，而是应该成为一个自费项目。因为，目前来看远程医疗不是一个必然的医疗行为。相反，他认为，商业保险未来将会成为推动远程医疗发展的重要一把钥匙，对于专病、单病种保险如何跟远程医疗结合起来，实现单病种控费，或许可以成为远程医疗的突破口。
采访中，尽管我们探讨了些现实的问题，但任主任对远程医疗的未来充满了信心。他坚信，这个发展的过程还会持续很长一段的时间，“远程医疗和互联网医疗将来真正能落地，我觉得必须是向患者开放，如果不向患者开放，这两者是发展不起来的。同时，我们也应该在已有的成功经验上，从患者的心理、医疗的全流程出发，将远程医疗真正落到实处。”
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