出品丨虎嗅医疗组
作者丨华北佛楼蜜
题图丨纪录片《人间世》第二季
一岁女婴小花（化名）住了四天院，用的救命药一针就要花55万人民币。
日前，这一截图在网上大肆发酵，引来不少网友的关心和质疑，票据来自西安交通大学附属第二医院。
票据显示，患病女孩8月17日入院，21日出院，医院收取床位费620元，化验费930元，护理费80元，检查费1555元，诊查费120元，最贵的是西药费，高达550177.2元。票据同时显示，这次治疗医保统筹支付570.25元，医保报销0.26%，个人支付553068.95元。
9月3日下午，西安交通大学附属第二医院官方出面澄清，称患病女婴得了一种罕见的遗传疾病——脊髓性肌萎缩症（SMA），是一种染色体隐性基因突变的遗传病，被称为两岁以下婴幼儿的头号遗传病杀手，患者脊髓前角运动神经元变性导致肌无力、肌萎缩，发病率大约是万分之一，若不积极治疗，患者将逐渐出现多系统的功能损害，最终会出现呼吸衰竭，随时有生命终止的可能。
票据中的高达“550177.2元的西药费”，用来支付一款药“诺西那生钠注射液（Nusinersen Sodium Injection）”，由美国药厂渤健公司（Biogen）研发，也是全球首个精准靶向治疗SMA的药物，2016年在美国和欧洲上市。
2019年4月，国家药品监督管理局将其引进国内，成为中国首个能缓解SMA的药物，当时的价格为70万元，今年1月份降为55万，没有纳入医保，属于自费药物。渤健公司在向海外出售这款药物时，中国地区的售价是全球最低，即便在美国，诺西那生钠注射液的价格为12.5万美元一剂，约合人民币87万元。在澳大利亚，政府采购的价格为11万美元，约合人民币为55万，但该药物已被纳入医疗保险支付体系，如今每剂的花费为41澳元，约合人民币196元。
医院方还额外强调，在药物使用方面，公立医院实行的是“药品零加成”，也就是“成本价”出售，不会私自加价。
这款药物并非一劳永逸，针对SMA这种疾病也不能完全根治，只能起到缓解病症的作用，患者第一年需要注射6剂诺西那生钠注射液（每两个月打一次），此后，每四个月需要注射一次，年复一年，一针55万。粗略计算下，对于普通家庭来说，这是名副其实的天文数字。
无独有偶，其实，本次围绕诺西那生钠注射液收费问题的讨论不是第一次，去年8月，广东一SMA患儿家长曾向国家药监局提交了信息公开申请，希望了解诺西那生钠注射液的采购方式和国内定价依据。同一时期，渤健公司也曾对外表示，称公司已经向医保局提交了诺西那生钠的资料，如果药品通过了专家评审，下一步就可以进入医保谈判环节，但截至目前仍未传来具体进展。
前因后果叙述清楚后，我们需要讨论两个问题，为什么会这么贵？医保为何会“失语”？大量误会言论的背后，藏着哪些现实和无奈？
开发难，病人少
其实，这不是SMA这一疾病和诺西那生钠注射液的专有困境，而是大多数罕见病和新疗法面临的既定现实。
罕见病，一类疾病的统称，相比于其他常规疾病，罕见病出现的频率相对较低，患者基数少，又称“孤儿病”，在中国没有明确的定义，根据世界卫生组织（WHO）的定义，罕见病为患病人数占总人口的0.65‰～1‰的疾病。
“月亮的孩子”、“玻璃人”、“瓷娃娃”、“蝴蝶宝贝”这些好听的名字对应的是白化病、血友病、成骨不全症、大疱性表皮松懈症，他们都是归属于罕见病。罕见病患者大多数有多脏器功能受累，特别是呼吸、循环和神经系统。他们由于自身抵抗力弱，生活需要照料，更容易被感染。而感染后对呼吸系统影响最大，同时也会波及心脏等其他系统，导致原发疾病的恶化。尤其对遗传代谢性疾病，重要脏器受累的罕见病威胁更大。
目前，国际确认的罕见病有7000多种，但还有很多鲜为人知的罕见病。研究显示，80%以上的罕见病由遗传因素导致，50%在出生或儿童期发病。一旦配偶双方存在相同缺陷基因，下一代就有可能患罕见病。
因此，罕见病多是有基因层面出现问题导致的疾病，其中包含隐形基因突变和显性基因突变，想要治疗这一类疾病，则需要在根源上改变致病基因，否则疾病仿佛被刻进患者的骨子里，终身携带，终身治疗是常规操。目前仅有5%的罕见病能获得有效治疗且治疗费用昂贵，有的罕见病年均治疗费用达200多万元人民币。
目前中国“孤儿药”的研发非常有限，罕见病患者的治疗药物基本依赖国外进口，即使这样，中国有供应的药物种类仅占全球总数的一半，造成许多罕见病患者只能选择昂贵的进口药或面临无药可用的局面。
2015年美国FDA审批的罕见病药物，研发公司均为海外药企，图源：FDA
这背后有两个原因：一，研发难度大，成本太高，再加上病人基数少，药厂很难保证盈利，甚至还要赔钱，这带来了第二个现实，研发罕见病药物的药厂少之又少，基本上都是雄厚研发实力的大厂，如果没有政策激励，企业很少有积极性主动研发罕见病药物，两个字，难和贵。
在靶向疗法和基因疗法没有出现之间，罕见病基本上是无法治疗的，但随着生物科技进入新的阶段，药厂掌握了靶向药的研发技术，可以尝试去研发对应的需求量较大的罕见病病症，上文中的SMA就是其中一种，这背后是研发难度的指数级上升。
对2004~2010年美国食品药品监督管理局（FDA）批准的所有孤儿药及具有癌症适应证的非孤儿药进行比较发现，孤儿药和非孤儿药让FDA批准药品上市的关键实验数据存在明显差别。孤儿药进行随机、双盲的实验明显少，不良反应较严重，参与实验的病例数较少，这些因素导致孤儿药的研发及上市困难，在一定程度上阻碍了罕见病研究和孤儿药研发的发展。
再加上，罕见病多为基因突变导致的疾病，基因疗法似乎成为了更好的抗病利器。基因治疗在包括镰刀型贫血症、地中海贫血等单基因突变导致的罕见血液系统疾病中取得了突出成果。再比如，在眼科罕见疾病研究领域，针对某个突变位点“RPE65”基因突变的遗传性眼盲患者，可以利用载体将RPE65基因注入患者视网膜下来治疗罕见眼病。
还有一个问题，这些药物甚至比靶向药物更贵。以上述SMA疾病为例，已经有一款基因治疗药物Zolgensma获批上市，由海外制药公司诺华制药（Novartis）研发，同样十分昂贵，一个疗程是大约需要247.25万美元，但这款药是能从根本改变那些出错的基因从而立刻停止病情恶化，相比于诺西那生钠注射液，这是真可以治愈，而非起到缓解作用的药物。
之所以这么贵，是因为新药研发的成本太高了，根据艾美仕市场研究公司（IMS Health）的调查报告，过去5年间全球畅销药中几乎每一款都需要超过10亿美元的开发成本，药厂定价也得服务于成本，商业无法赔本赚吆喝。
负重前行
在这样的背景下，我们能用二元论的思想去单纯论述对与错吗？我认为是不能的。药厂需要生存，赚到钱了才能反哺给研发端，继续去研发新的技术、药物去攻克新的疾病。
面对如此高昂的药价，或许会有人疑惑为什么不纳入医保？排除目前渤健方谈判的相关因素，仅以2020年数据为例，2020年中国的医疗卫生领域举国上下的投入约占GDP的比例2.1%，总支为21032亿元，医保政策范围内，住院费基本支出70%，医药费根据基本医疗保险药品目录，分为“甲”、“乙”、“丙”三大类。甲类药物全额报销，共包含600种；乙类报销70%-90%，共计2300种；丙类属于非报销类别，总共包含19万种药物，任重道远。
医保就像一块大蛋糕，总有容量，如果55万的罕见病用药入了医保，那么这个缺口需要由很多常见病用药进行填补，换句话说，可能几个罕见病人的问题解决了，但是无数个常见病患者就无法报销。
之所以出现这一原因，是因为我国医保的供需组合与世界范围内的其他国家相比有一些特殊。全球的医疗支出政策氛围两种，一是“全民公费医疗”，国家接管一切，税收出钱，统筹公立医院提供服务，看病都免费，英国就是典型代表。第二种是“全民医疗保险”，以美国的个人医保为为例，由政府、企业和个人三方筹资，看病的人自己花钱，医疗服务由市场提供，放开竞争，哪家医院好，让患者满意，患者就选择哪家。
大多数国家都是二选一的，但是我国选择了第三条路——“我全都要”。居民看病，花的钱是自费+医保报销，但医疗服务资源仍然围绕在公立医院，民营专科医院根本没有竞争实力，中间就会因为公立医院的“主导”地位滋生过度医疗的嫌疑，并造成一定程度的浪费。人社部医疗保险司司长陈金甫在2018年《财经》年会上披露：“中国目前的医疗消费中，30%是过度医疗，很多钱被浪费掉了。”
再加上医疗成本的上升、人口老龄化+少子化的“组合拳”，医保像一个巨型的机器，正在艰难的负重前行。
即便如此，关于高消费靶向药物纳入医保的举措，国家和医保局其实没有懈怠。抗癌药特别是一些新的抗癌药价格都很贵，仅以过去花费巨大的抗癌药物PD-1为例，2019年开始，通过国家谈判，我国将17种抗癌药纳入医保，平均降价达56.7%。国家医保局还通过药品集中采购和实用试点，进一步降低抗癌药价格，如用于治疗肺癌的靶向药物吉非替尼降价77%，用于治疗白血病的靶向药物甲磺酸伊马替尼片降价33%。
2020年，君实生物的拓益入围价格为906.08元，患者的年治疗费用约为7.07万元。恒瑞医药的艾瑞卡入围价则在3000元/支左右，年治疗费用约为5万元。这意味着，医保报销之后，患者的年自付费用或仅为1-3万元，未进入医保之前，这些药物的年花费最高可达20万元左右。
由此可见，一则新闻背后药厂和医保都有自己的无奈和考量，在当下这一节点，大家都在寻找一个平衡，让各自的体系稳定运行。而对于部分患者来说，因病返贫的无奈仍然存在，只希望国家和医保这个机器能够更好的前进，为更多的患者带来希望。
春秋时期，鲁国法律规定：如果鲁国人在外国看见同胞被卖为奴婢，只要他们肯出钱把人赎回来，那么回到鲁国后，就可以从国库领取报酬和奖金。孔子的得意门生子贡从国外赎回来了鲁国人，却拒绝了国家的报酬和奖金，孔子说：“子贡做错了。从今以后，鲁国人将不会从别国赎回奴仆了。”孔子的另一个学生子路救了一个落水者，落水者送了一头牛给子路作为报答，子路接受了。孔子却称赞说：“从此以后，鲁国人必定会去救落水的人了。”
就像这则子贡赎人和子路受牛的故事，相比于集中力量对一方口诛笔伐，对与错的边界究竟该如何判断，还是要思索后才能有自己的答案。
我是本文作者华北佛楼蜜，人类最后的严肃都该留给生物技术。珍惜所有与你沟通的机会，微信：Pinkfloyddddd，欢迎您来。
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