科技加码 平安医保科技引领“数字医保”新赛道

布局“数字化”浪潮的国内企业中，中国平安是较早的引领者之一。早在十年前，中国平安已启动“金融+科技”、“金融+生态”的中长期经营发展战略，十分重视通过数字技术驱动业务发展，近年来在构建医疗健康生态闭环领域持续发力。其中，平安医保科技作为平安集团大医疗生态圈的重要成员，自2016年孵化成立以来，致力于紧密围绕医保支付端，通过“系统+运营+服务”展开数字化赋能，促进医保、医疗、医药三医联动，实现降低医疗成本、提升服务体验、提升保障水平。

乘势而为：入局医保信息化领域

十八大以来，总书记多次强调，要用大数据促进保障和改善民生，让百姓少跑腿，数据多跑路，不断提升公共服务均等化、普惠化、便捷化水平。自2018年国家医疗保障局成立伊始，就把统一标准的信息化建设作为推进医保治理现代化的重要抓手，旨在打造智慧医保、品质医保、便捷医保。

据悉，平安医保科技自正式成立后，主要依托其科技、数据、医疗、保险、金融等5大差异优势，业务领域聚焦医保由粗放向精细管理的需求及痛点，探索医保智能监管辅助管理，逐步积累了丰富经验。

令人振奋的是，2020初，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出，高起点推进标准化和信息化建设，统一医保业务标准和技术标准，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医保信息系统，实现全国医保信息互联互通。

随后，在国家医保局的集中筹划与大力推动下，国家至各省市层面相继开展医保信息系统统一建设工作。其中，平安医保科技凭借过硬实力和优秀经验中标了国家局“宏观决策大数据应用”和“基金运行监测”建设项目。“我们感觉自己的很多构思、想法、成果以及技术都有了用武之地”，平安医保科技的技术负责人表示。

截至目前，公司已累计承建24个省医疗保障信息平台项目，迅速在医保信息化赛道上走上新台阶。

深耕细作：数字技术为“智慧医保”保驾护航

对“系统”的发力只是个开端，随着全国医保信息化统一建设工作驶上快车道，更多数字化医保建设已逐渐打开新局面。也正是在这个过程中，衍生出对医保精细化管理的更多深度需求，比如更加精准的智能风控技术、更加精益有效的医疗支付方式、更合理的多层次医疗服务保障等。这对“强业务+高技术”的信息化企业来说，恰恰是新的机遇。

经过在多省医疗保障信息平台项目上的摸爬滚打，平安医保科技的数字风控技术与应用场景被打磨得越发游刃有余。公司技术负责人介绍到，“公司自主研发的‘AI大数据风控系统’现具备‘策略+模型’双轮驱动引擎，在综合能力上已实现行业领先”，“其优势主要体现在包括在无标注数据的情况下建立准确的风控模型；可全覆盖医疗服务的事前、事中和事后全过程；个人身份信息隐私、支付明细和诊断数据不出政府环境前提下的风控；基本涵盖医疗行为中不合理医疗、隐蔽违规的常见、多发场景，识别准确率高达70%左右等”。

与此同时，在助力医保支付方式改革领域，平安医保科技则打造了又一块数字化招牌——DRG/DIP医保综合支付管理平台。该平台依靠智能编码引擎、NLP和医学图谱等AI技术，构建病案质控全闭环管理体系、可标化可对比的绩效评价体系和可追踪可预警的费用监测体系。据了解，在常州市，此平台的落地应用已实现了高达99.7%的入组率，总体费用与模拟预测结果总体差异小于5%。

横向延伸：赋能医疗生态，助力惠民利民

党的十九大报告提出关于“全面建成多层次社会保障体系”的重要部署，惠民保险模式作为该体系建设的重要抓手，近年来在多地开花，其在解决百姓基本医保外补充医疗需求，帮助政府分担社会医疗成本发挥了积极作用。

据不完全统计，目前“惠民保”产品已推出140余款，覆盖全国26个省份。据悉，紧随国家多层保体系建设步伐，平安医保科技基于自身“数字化精算+风控+运营”的专业能力，为多地惠民保的推广提供一体化解决方案，并广泛获得客户与用户的认可口碑。

已稳定运行7年的“深圳专属重疾险”，是全国首批上线的惠民保险产品，也是业内公认普惠价值最高的地方惠民保模式。据悉，2021年，该产品以同样“接地气”的投保价匹配了更增值的服务，近一半深圳市民约800万人选择首次投保和续保。其可保障28种重大疾病，并提供罕见病特药补贴、部分门急诊看病报销以及健康咨询服务，非常适合已有保障想要加保的人群、初入社会且经济有限的人群以及高危职业人群。

此外，首次上线的四川南充“充惠保”，作为三线及以下城市的惠民保产品范例，一经上线即获得40余万参保量。其通过平安医保科技优秀的精算能力、高质的专业技术服务，结合当地经济发展水平、医疗需求、居民收入、人口结构、预估投保人数规模等有关数据，进行测算、设计和定价，充分考虑了惠民性和可持续性。平安医保科技还运用科技手段，有效提升运营管理能力，提供承保、理赔、咨询和一站式结算等优质便捷服务。据了解，“充惠保”在今年4月1日保险生效后，5月初即完成首位参保客户理赔，赔付金额近5000元，其作为构建各区域多层次保障的重要举措已经开始发挥效能。

医保数字化转型关乎民众健康保障，既是助力实现医保改革发展的需要，更是促进解决新时代医保发展不平衡、不充分主要矛盾的需要。平安医保科技董事长兼CEO方蔚豪表示，公司将紧跟时代发展，坚持从问题导向、需求导向、效果导向出发，坚持积极探索以更先进的医疗数字化理念、更成熟的数字化技术手段，赋能“三医联动”，助力“健康中国”。