冠脉支架集采一周年，滥用问题好转了吗？

本文来自微信公众号：健识局（ID：jianshiju01），作者：张铃，原文标题：《支架集采一周年，胡大一：滥用问题并未好转》，头图来自：视觉中国

一年时间，对一个医药产品来说很短暂，对于一个行业的变化来说很长。

从2020年11月算起，冠脉支架集采已经满一年。国家集采把均价1.3万元的支架拉到百位数，开启了高值医用耗材全国集采制度改革的序幕。

一年以来，曾经困扰中国无数患者的冠脉支架，似乎已经不再是个问题。“支架人人用得起”，这是集采之后舆论的一致评价。这一年里，患者得到了实惠，医保节省了开支。生产企业也从最初的慌乱到逐渐适应。

某中选企业的态度代表了企业的心态：“集采这一年比我们想象中要平静些，跟以前还是有差距，但没有很惨烈。”

人人用得起，是否意味着“人人都要用”？集采之后，这个问题却被掩埋得更深了。

“中国心脏支架之父”胡大一保持他一贯的冷静：“集采可以控价，可以减少医保，这是肯定的。不过从根本上解决不了过度医疗。”

当初集采选择拿冠脉支架开刀，就是因为其耗费高、滥用程度广、患者负担重。如今价格是下来了，这根小小的金属管变得十分平常，反倒让人忘了问一句：该不该用它？

这恐怕已经不是国家医保局可以回答的问题了。

一、手术量增加，大量费用非必需

2021年1月，单价700元的支架正式走上手术台。

心脏支架又称冠状动脉支架，在介入手术中相当常用，能够疏通动脉血管。国家医保局医药价格招采司招采处处长董朝晖算过一笔账，按照平均每次介入手术放置1.5个支架计算，每台手术可节约1.8万元，按个人支付比例40%计算，患者可节约8000元。

集采的确极大压缩了支架的价格，但另一方面，集采后支架手术的数量在快速增加。

根据2021年9月6日国家联采办披露的数据，2021年1月到8月，全国范围内集采中选支架用量比去年同期增长54%。而根据人民日报旗下的健康时报报道，今年前8个月，支架手术超去年全年。

这样红火的数字掩盖了支架手术长期过度的事实。

胡大一一直在强调支架手术滥用的问题，2017年在央视报道中，他表示“欧洲只有四成病人做支架手术，而我国却有八成，让我很忧虑。”现在，支架价格下降了，各方皆大欢喜，更加没人去探究支架手术该不该做。

胡大一告诉健识局：“支架滥用的问题一言难尽。现在并没有好转，至少我没有看见。”

一方面，一些医院规避使用低价的支架，已经有报道称：有医院改用球囊代替支架，同样可以继续向患者收高价。胡大一将其形容为“堤内损失堤外补”。

另一方面，支架手术配套的费用上去了，胡大一举例说：“一个血管超声2万，做个血流比例又是2万，再用红外线看一下2万，评估手段就可以收6万，医院管这叫精准放支架。支架是不值钱了，但把支架精准放下去得患者自己掏腰包。”

即便没有这些涉及经济利益的操作，单从医学角度来看，很多支架手术也并不必须。

冠状动脉血管狭窄程度是很多医生建议患者安放支架的首要标准：“50%以下叫轻度狭窄，50%-70%叫中度狭窄，过了70%就叫重度狭窄。医生觉得过了70%就要支架，这成了行业的一个规矩，跟开出租一样有行规。”  

在胡大一看来，这种医学判断本身是有问题的。他认为，支架主要应该用于急性心梗死，而不是病情稳定的患者。

二、滥用仍在，企业感觉到了机会

1988年，北京医科大学第一附属医院心内科医生胡大一和意大利罗马医科大学心脏及心血管科主任格尔马洛·迪夏西奥一起，主刀完成了中国第一例冠脉支架手术。

但十多年后，胡大一意识到有了更好的心血管治疗药物，同时看到支架手术在中国被滥用，便在2000年左右走上“反支架滥用”的学术道路。

根据《中国心血管健康与疾病报告2019》统计数据，中国每年接受“冠心病介入式治疗”的例数，从2009年的23万例增加到2019年的104万余例。2019年当年，冠脉支架的总费用高达150亿元，占全国高值医用耗材的10%左右。

医保砍价一定程度上解决了患者负担问题，但医院的“支架手术之瘾”，根源不完全在价格上。

据统计，2020年，中国植入支架数量为141万支。即便按照10%的增长率，到2025年，这个数字也会达到227万支。况且现在的增长率超过了50%。

支架企业已经从一年前被锤懵的状态中逐渐缓了过来。企业人士告诉健识局，集采后，支架价格陡降，负面影响客观存在：“多多少少会有人离开，或者是别的变动。不是说没有感受到震撼，只是公司业务线多，没有因为一个支架就‘底朝天’。”

即便没有其他业务线，光是卖支架，企业其实也不会受伤太多。

一家集采中选的械企告诉健识局：“我们和药品有区别，在商业模式上，我们对经销商的依赖还是蛮大的。” 相应的，集采挤出的水分也主要在流通领域，而非生产环节，所以生产企业并不会受到很大影响，产品质量也有保障。

乐普、微创、美敦力等中外企业都在通过创新转型来调整产品结构。如美敦力就对冠脉业务仍抱有极大的期望，寻求推出新产品削弱政策影响。

集采降价实际上刺激了支架手术的需求和供给。只要坚持留下来、活得够久，总还有机会。

在胡大一看来，支架企业有种种避开集采打击的做法：“他们不敢在质量上出事，但是消极怠工，比如说长的不生产，生产短的，过去一个解决问题，现在要放三个；还有尺寸，有的干脆最常用的型号不生产，让你做不了手术。”

三、集采之外，还能做什么？

“冠脉支架不是终点，而是起点。接下来还有1350亿元高值医用耗材等着我们去解决，未来还有惊喜！” 支架集采落地后，国家组织高值医用耗材联采办公室集采组组长高雪表态。

在中国，2.9亿人在和心血管病魔作战，他们中的很多人对支架有需求。集采砍价之后，从医保局角度讲，当然是要保障供应。面对汹涌的需求，过去一年中，国家医保局耗材集采里很大一部分工作就是协调、保供。

针对胡大一提到的，用球囊替代支架的质疑，国家医保局也在积极应对。2021年9月，天津市医药采购中心发布公告，称“考虑到药物球囊2万元的价格，不排除合理临床使用之外的其他非正常因素”，将推动开展药物球囊集采，并加强临床使用监督，必要时函询约谈。

但是，滥用的板子不该仅仅打在产品价格上，至少还有医生合理收入和医疗理念两个层面的问题要解决。

一位年轻的医务工作者在社交平台呼吁：非常希望让阳光照进阴暗，让我们的劳动价值得到显现，让医疗回归技术本质。

集采之外，更多政策在着手打击“以药养医”。11月26日，国家医保局印发通知称，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展，强调医疗服务的价值。

而医疗理念的改变，则不是一朝一夕可以解决的。经济激励只是促使医生改变治疗方法的一个方面，更多的工作需要依赖长期的学术引导。

本文来自微信公众号：健识局（ID：jianshiju01），作者：张铃